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我們先來看看GBZ 188-2014《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》。這個規(guī)范包含了58種化學(xué)因素、6種粉塵、6種物理因素、2種生物因素。
一 化學(xué)因素，58種。
雖然說有58種化學(xué)因素，實際上不只這個數(shù)字。有些化學(xué)物是以類列示的，比如鉛中及其無機(jī)化合物、磷及其無機(jī)化合物。有些是參照執(zhí)行，比如工業(yè)甲苯和二甲苯參照苯，甲酚、鄰苯二酚、間苯二酚、對苯二酚參照酚，雙（氯甲基）醚參照氯甲醚。有一些是以性能類似分組的，如有機(jī)磷殺蟲劑、氨基甲酸酯類殺蟲劑、擬除蟲菊酯類、酸霧或酸酐、致喘物。
1 有機(jī)磷殺蟲劑類：
敵敵畏、對硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、樂果、敵百蟲、馬拉硫磷（4049）等。
2 氨基甲酸酯類：
1）萘基氨基甲酸酯類，如西維因；
2）苯基氨基甲酸酯類，如葉蟬散；
3）氨基甲酸肟酯類，如涕滅威；
4）雜環(huán)甲基氨基甲酸酯類，如呋喃丹；
5）雜環(huán)二甲基氨基甲酸酯類，如異索威。
3 擬除蟲菊酯類：
氯氰菊脂(滅百可)、溴氰菊脂(敵殺死)、殺滅菌脂(速滅殺丁)。
4 酸霧：
硫酸、硝酸、鹽酸等無機(jī)酸和甲酸、乙酸、丙酸等有機(jī)酸可形成酸霧。主要產(chǎn)生于化工、電子、冶金、電鍍、紡織(化纖)、機(jī)械制造等行業(yè)的用酸過程中，如制酸、酸洗、電鍍、電解、酸蓄電池充電等。
5 酸酐：
一般可看作是由酸脫水而成，許多能再與水作用而成原來的酸。可分為：
1）無機(jī)酸的酸酐，由一個或兩個酸分子縮水而成。例如碳（酸）酐即二氧化碳CO2、硝（酸）酐即五氧化二氮N2O5。
2）有機(jī)酸的酸酐，由兩個一元酸分子或一個二元酸分子縮水而成的化合物，也稱酸酐。例如乙（酸）酐（CH3CO）2O、鄰苯二甲酸酐C8H4O3等。
6 致喘物：包括8類物質(zhì)：
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1）異氰酸酯類：甲苯二異氰酸酯TDI、二苯亞甲基二異氰酸酯MDI、1,6亞己基二異氰酸酯HDI、萘二異氰酸酯NDI等； |
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2）苯酐類：鄰苯二甲酸酐PA、1,2,4-苯三酸酐TMA、四氯苯二酸酐TCPA等； |
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3）多胺固化劑：乙烯二胺(EDA乙二胺)、二乙烯三胺(二乙撐三胺)、三乙烯四胺(三乙撐四胺)等； |
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4）鉑復(fù)合鹽； |
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5）劍麻； |
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6）β-內(nèi)酰胺類抗生素中的含6-基青霉烷酸（6-APA）結(jié)構(gòu)的青霉素類和含7-氨基頭孢霉烷酸（7-ACA）結(jié)構(gòu)的頭孢菌素類； |
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7）甲醛； |
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8）過硫酸鹽：過硫酸鉀、過硫酸鈉、過硫酸銨等。 |
具體的化學(xué)因素見下表：
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1 鉛及其無機(jī)化合物 |
30 氯氣 |
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2 四乙基鉛 |
31 二氧化硫 |
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3 汞及其無機(jī)化合物 |
32 氮氧化物 |
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4 錳及其無機(jī)化合物 |
33 氨 |
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5 鈹及其無機(jī)化合物 |
34 光氣 |
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6 鎘及其無機(jī)化合物 |
35 甲醛 |
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7 鉻及其無機(jī)化合物 |
36 一甲胺 |
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8 氧化鋅 |
37 一氧化碳 |
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9 砷 |
38 硫化氫 |
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10 砷化氫（砷化三氫） |
39 氯乙烯 |
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11 磷及其無機(jī)化合物 |
40 三氯乙烯 |
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12 磷化氫 |
41 氯丙烯 |
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13 鋇化合物(氯化鋇、硝酸鋇、醋酸鋇) |
42 氯丁二烯 |
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14 釩及其無機(jī)化合物 |
43 有機(jī)氟 |
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15 三烷基錫 |
44 二異氰酸甲苯酯 |
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16 鉈及其無機(jī)化合物 |
40 二甲基甲酰胺 |
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17 羰基鎳 |
46 氰及腈類化合物 |
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18 氟及其無機(jī)化合物 |
47 酚(酚類化合物如甲酚、鄰苯二酚、間苯二酚、對苯二酚等參照執(zhí)行) |
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19 苯(接觸工業(yè)甲苯、二甲苯參照執(zhí)行) |
48 五氯酚 |
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20 二硫化碳 |
49 氯甲醚[雙（氯甲基）醚參照執(zhí)行] |
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21 四氯化碳 |
50 丙烯酰胺 |
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22 甲醇 |
51 偏二甲基肼 |
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23 汽油 |
52 硫酸二甲酯 |
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24 溴甲烷 |
53 有機(jī)磷殺蟲劑 |
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25 1,2二氯乙烷 |
54 氨基甲酸酯類殺蟲劑 |
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26 正己烷 |
55 擬除蟲菊酯類 |
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27 苯的氨基與硝基化合物 |
56 酸霧或酸酐 |
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28 三硝基甲苯 |
57 致喘物 |
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29 聯(lián)苯胺 |
58 焦?fàn)t逸散物 |
二 粉塵，6種。
1 按照GBZ 2.1-2007，谷物粉塵、硅藻土粉塵、滑石粉塵、麻塵、煤塵、水泥粉塵、稀土粉塵都要測游離二氧化硅，如果含量≥10%，歸類為矽塵。
2 有機(jī)粉塵所致職業(yè)病并不是塵肺病，可致：
1)職業(yè)性哮喘（GBZ 57）；
2)職業(yè)性急性變應(yīng)性肺泡炎（GBZ 60）。
3 棉塵所致的職業(yè)病也不是塵肺病，而是棉塵病。
5 石棉所致職業(yè)病為：1)石棉肺；2)石棉所致肺癌、間皮瘤。
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1 游離二氧化硅粉塵（結(jié)晶型二氧化硅粉塵，游離二氧化硅含量≥10%的無機(jī)性粉塵） |
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2 煤塵(只限于游離二氧化硅含量<10%的煤塵) |
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3 石棉粉塵 |
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4 其他致塵肺病的無機(jī)粉塵(指炭黑粉塵、石墨粉塵、滑石粉塵、云母粉塵、水泥粉塵、鑄造粉塵、陶瓷粉塵、鋁塵（鋁、鋁礬土、氧化鋁）、電焊煙塵等粉塵) |
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5 棉塵(包括亞麻、軟大麻、黃麻粉塵) |
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6 有機(jī)粉塵 [如動物性粉塵(動物蛋白、皮毛、排泄物)、植物性粉塵(燕麥、谷物、木材、紙漿、咖啡、煙草粉塵等)、生物因素如霉菌屬類、霉菌孢子、嗜熱放線桿菌、枯草桿菌等形成的氣溶膠。] |
三 物理因素，6種。
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1 噪聲（8h或40h等效聲級大于80db(A)，脈沖噪聲超標(biāo)） |
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2 手傳振動 |
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3 高溫 |
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4 高氣壓 |
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5 紫外輻射（紫外線） |
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6 微波 |
四 生物因素，2種。
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1 布魯菌屬 |
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2 炭疽芽孢桿菌 |
五 特殊作業(yè)，9種。
特殊作業(yè)并非職業(yè)病危害作業(yè)，只是GBZ 188-2014對這些作業(yè)工人的健康檢查做了一個規(guī)定。
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1 電工作業(yè) |
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2 高處作業(yè) |
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3 壓力容器作業(yè) |
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4 結(jié)核病防治工作 |
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5 肝炎病防治工作 |
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6 職業(yè)機(jī)動車駕駛作業(yè) |
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7 視屏作業(yè) |
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8 高原作業(yè) |
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9 航空作業(yè) |
六 對GBZ 188-2014進(jìn)行理順后發(fā)現(xiàn)，GBZ-188里并沒有包括《職業(yè)病分類和目錄》的全部有害因素。
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1 沒包括《職業(yè)病分類和目錄》中的銦及其化合物中毒、溴丙烷中毒、碘甲烷中毒、氯乙酸中毒、環(huán)氧乙烷中毒等五種毒物。 |
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2 沒包括：1）毛沸石所致肺癌、胸膜間皮瘤，2）煤焦油、煤焦油瀝青、石油瀝青所致皮膚癌，3）β-萘胺所致膀胱癌等致癌因素。 |
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3 沒包括導(dǎo)致金屬煙熱的很多因素。金屬煙熱存在于鋅冶煉、鋅合金鑄造、鋅白的制造，鍍鋅、噴鋅、鋅焊等鋅工種。銅、銀、鐵、鎘、鉛、砷等礦物在冶煉和鑄造過程中也可能產(chǎn)生金屬氧化物煙。 |
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4 針對《職業(yè)病分類因素目錄》的因素，有326種沒設(shè)置職業(yè)健康檢查項目。 |
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5 由于近幾年來對職業(yè)病目錄和職業(yè)病危害因素有了新的理解，都設(shè)置了開放性條款，只要能誘致明顯的因果關(guān)系的疾病，都可能被診斷為職業(yè)病，其因素均可稱之為職業(yè)病危害因素。所以，在職業(yè)衛(wèi)生實踐中，肯定有非常多的有害因素并沒有對應(yīng)的GBZ 188檢查項目。 |
七 針對這些有害因素，如何設(shè)置檢查項目呢？GBZ 188-2014是這樣子說的：
1 國家頒布的職業(yè)病危害因素分類目錄中的危害因素，符合以下條件者應(yīng)實行強(qiáng)制性職業(yè)健康監(jiān)護(hù)：
1)該危害因素有確定的慢性毒性作用，并能引起慢性職業(yè)病或慢性健康損害；或有確定的致癌性，在暴露人群中所引起的職業(yè)性癌癥有一定的發(fā)病率；
2)該因素對人的慢性毒性作用和健康損害或致癌作用尚不能肯定，但有動物實驗或流行病學(xué)調(diào)查的證據(jù)，有可靠的技術(shù)方法，通過系統(tǒng)地健康監(jiān)護(hù)可以提供進(jìn)一步明確的證據(jù)；
3)有一定數(shù)量的暴露人群。
2 國家頒布的職業(yè)病危害因素分類目錄中的危害因素，只有急性毒性作用的以及對人體只有急性健康損害但有確定的職業(yè)禁忌證的，上崗前執(zhí)行強(qiáng)制性健康監(jiān)護(hù)，在崗期間執(zhí)行推薦性健康監(jiān)護(hù)。
3 如需對GBZ 188未包括的其他職業(yè)病危害因素開展健康監(jiān)護(hù)，需通過專家評估后確定，評估內(nèi)容包括：
1)這種物質(zhì)在國內(nèi)正在使用或準(zhǔn)備使用，且有一定量的暴露人群；
2)有文獻(xiàn)資料，主要是毒理學(xué)研究資料，確定其是否符合國家規(guī)定的有害化學(xué)物質(zhì)的分類標(biāo)準(zhǔn)及其對健康損害的特點和類型；
3)查閱流行病學(xué)資料及臨床資料，有證據(jù)表明其存在損害勞動者健康的可能性或有理由懷疑在預(yù)期的使用情況下會損害勞動者健康；
4)對這種物質(zhì)可能引起的健康損害，是否有開展健康監(jiān)護(hù)的正確、有效、可信的方法，需要確定其敏感性、特異性和陽性預(yù)計值；
5)健康監(jiān)護(hù)能夠?qū)€體或群體的健康產(chǎn)生有利的結(jié)果。對個體可早期發(fā)現(xiàn)健康損害并采取有效的預(yù)防或治療措施；對群體健康狀況的評價可以預(yù)測危害程度和發(fā)展趨勢，采取有效的干預(yù)措施；
6)健康檢查的方法是勞動者可以接受的，檢查結(jié)果有明確的解釋；
7)符合醫(yī)學(xué)倫理道德規(guī)范。
4 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)人群的界定原則
1)接觸需要開展強(qiáng)制性健康監(jiān)護(hù)的職業(yè)病危害因素的人群，都應(yīng)接受職業(yè)健康監(jiān)護(hù)。
2)在崗期間定期健康檢查為推薦性的職業(yè)病危害因素，原則上可根據(jù)用人單位的安排接受健康監(jiān)護(hù)。
3)雖不是直接從事接觸需要開展職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的職業(yè)病危害因素的作業(yè)，但在工作環(huán)境中受到與直接接觸人員同樣的或幾乎同樣的接觸，應(yīng)視同職業(yè)性接觸，需和直接接觸人員一樣接受健康監(jiān)護(hù)。
4)根據(jù)不同職業(yè)病危害因素暴露和發(fā)病的特點及劑量效應(yīng)關(guān)系，主要根據(jù)工作場所有害因素的濃度或強(qiáng)度以及個體累計暴露的時間長度和工種，確定需要開展健康監(jiān)護(hù)的人群；可參考GBZ/T 229等標(biāo)準(zhǔn)。
5)離崗后健康檢查的時間，主要根據(jù)有害因素致病的流行病學(xué)及臨床特點、勞動者從事該作業(yè)的時間長短、工作場所有害因素的濃度等因素綜合考慮確定。
八 從上段文字可以看出，如果危害因素可能損害勞動者健康，如果接觸劑量達(dá)到GBZ/T 229等標(biāo)準(zhǔn)的陽性等級，最好安排勞動者進(jìn)行職業(yè)健康檢查。
健康檢查項目的設(shè)置原則：
1 根據(jù)靶器官（靶系統(tǒng)）設(shè)置檢查項目；
2 用人單位與健康檢查單位共同協(xié)商確定，職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可提出相應(yīng)的建議。
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1)如周圍神經(jīng)毒性物質(zhì)，可設(shè)置癥狀詢問（重點神經(jīng)系統(tǒng)）、內(nèi)科常規(guī)（重點神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)）、肌電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、肝功能。 |
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2)如是影響呼吸系統(tǒng)的有害因素，可設(shè)置癥狀詢問（重點呼吸系統(tǒng)）、內(nèi)科常規(guī)（重點呼吸系統(tǒng)常規(guī)）、肺功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、肝功能、胸部X射線攝片。 |
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3)如是肝臟毒物，可設(shè)置癥狀詢問（重點消化系統(tǒng)）、內(nèi)科常規(guī)、肺功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、肝功能。 |
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4)如是腎臟毒物，可設(shè)置癥狀詢問（重點泌尿系統(tǒng)）、內(nèi)科常規(guī)、血常規(guī)、尿常規(guī)（全套）、心電圖、肝功能。 |
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5)如果是多臟器損害，則疊加檢查項目。 |
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6)如果是化學(xué)毒物，不知其毒性，可設(shè)置癥狀詢問、內(nèi)科常規(guī)、肺功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、肝功能。 |
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7)如果是粉塵類物質(zhì)（非毒性粉塵），可設(shè)置癥狀詢問（重點呼吸系統(tǒng)）、內(nèi)科常規(guī)（重點呼吸系統(tǒng)常規(guī)）、肺功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、肝功能、胸部X射線攝片。 |
九 設(shè)置的檢查項目
1 癥狀詢問
下面列出各系統(tǒng)的主要臨床癥狀，在職業(yè)健康檢查時應(yīng)針對不同職業(yè)病危害因素及其可能危害的靶器官，有重點的詢問：
1)神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、多夢、記憶力減退、易激動、疲乏無力、四肢麻木、動作不靈活、肌肉抽搐等；
2)呼吸系統(tǒng)：胸痛、胸悶、咳嗽、咳痰、咯血、氣促、氣短等；
3)心血管系統(tǒng)：心悸、心前區(qū)不適、心前區(qū)疼痛等；
4)消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、肝區(qū)疼痛、便秘、便血等；
5)造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)：皮下出血、月經(jīng)異常、低熱、盜汗、多汗、口渴、消瘦、脫發(fā)、皮疹、皮膚瘙癢等；
6)泌尿生殖系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、血尿、浮腫、性欲減退等；
7)肌肉及四肢關(guān)節(jié)：全身酸痛、肌肉疼痛、肌無力及關(guān)節(jié)疼痛等；
8)眼、耳、鼻、咽喉及口腔：視物模糊、視力下降、眼痛、羞明、流淚、嗅覺減退、鼻干燥、鼻塞、流鼻血、流涕、耳鳴、耳聾、流涎、牙痛、牙齒松動、刷牙出血、口腔異昧、口腔潰瘍、咽部疼痛、聲嘶等；
9)皮膚及附屬器：色素脫失或沉著、皮疹、出血點（斑）、贅生物、水皰或大皰等。
2 內(nèi)科常規(guī)檢查
1)皮膚黏膜、淺表淋巴結(jié)、甲狀腺常規(guī)檢查，包括：
a)皮膚、口腔黏膜的顏色、有無金屬沉著線、糜爛等，眼結(jié)膜有無充血、球結(jié)膜黃疸（染）；
b)淋巴結(jié)：頭頸部和腋窩淋巴結(jié)是否有腫大、壓痛及其活動度；
c)甲狀腺：大小及有無結(jié)節(jié)和包塊，如有腫大還應(yīng)檢查有無血管雜音。
2)呼吸系統(tǒng)檢查：胸廓外形、胸部叩診和聽診。
3)心血管系統(tǒng)檢查：心臟的大小、心尖搏動、心率、心律、各瓣膜區(qū)心音及雜音、心包摩擦音。
4)消化系統(tǒng)檢查：腹部外形、腸蠕動、肝脾大小和硬度。
5)神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查：包括意識、精神狀況，腱反射、淺感覺、深感覺。
6)其他?？频某Ｒ?guī)檢查
a)眼科常規(guī)檢查：視力和外眼檢查。
b)口腔科常規(guī)檢查：口腔氣味、黏膜、牙齦及牙齒狀態(tài)；
c)耳科常規(guī)檢查：外耳、鼓膜及一般聽力檢查。
d)鼻及咽部常規(guī)檢查：鼻的外形、鼻黏膜、鼻中隔及鼻竇部，咽部及扁桃體等。
e)皮膚科常規(guī)檢查：有無色素脫失或沉著，有無增厚、脫屑或皸裂，有無皮疹及其部位、形態(tài)、分布，有無出血點（斑），有無贅生物，有無水皰或大皰等。
3 實驗室常規(guī)檢查
1)血常規(guī)：血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)和分類、血小板計數(shù)（如使用血細(xì)胞分析儀，則包括同時檢測的其他指標(biāo)）。
2)尿常規(guī)：顏色、酸堿度、比重、尿蛋白、尿糖和常規(guī)鏡檢（如使用尿液自動分析儀，則包括可同時檢測的其他指標(biāo)）。
3)肝功能：血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（血清ALT）、血清γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、血清總膽紅素、總蛋白和白球蛋白。
4)胸部X射線攝片。
5)心電圖：用普通心電圖儀進(jìn)行肢體導(dǎo)聯(lián)和胸前導(dǎo)聯(lián)的心電圖描記。
6)肺功能：指肺通氣功能測定，測定指標(biāo)包括：用力肺活量（FVC）、第一秒用力肺活量（FEVl）和用力肺活量一秒率[FEVl/FVC（%）]。
7)腎功能：血清肌酐、尿素氮。
